近日，三垛镇柳南村85岁的季玉珍家里迎来了好几位陌生客人，让老太倍感意外。“老太患有高血压、脑梗塞，已经好多年，正常又是一个人在家”。随行的村卫生室乡村医师向苏北医院、三垛医院的医护团队详细介绍了老人的情况。因为是空巢老人，大家一进屋也就不“客气”了，帮刚起床的季老太测血压、检测空腹血糖，察看老人的常服药品。“老太太，您目前的情况还不错，药暂时不用调，继续吃，每天要多伸伸腿，动动膀子，加强锻炼……”结合老人的健康情况，团队医师嘱咐季老太，并与乡村医师约定了下次随访日期。

    在78岁的韩奶奶家，团队成员心情有些沉重，韩奶奶患高血压多年，曾两次中风，现瘫坐于轮椅上，生活难以自理。见到医生来到，她不住地流眼泪，并用不太流利的吐词告诉大家，老伴夜里哮喘发作了，家里人送他去就医了，只剩她一个人在家。医护人员为她量血压、测血糖，见老人药还没吃，大家一起帮衬着老人喝水、服药。“目前，老人的血压与血糖有点高，你明天再帮她测一次，如果还是高的话，要帮她调一下药，还要嘱咐她家人一定协助她做好康复锻炼，你看她的一侧肌张力至少3级，应当还能恢复的更好……”团队专科医师将韩奶奶的治疗与康复事项向随行的乡村医师再三强调。半天的时间，团队共随访了5名慢性病患者，就每位病人的治疗、康复方案，三级医师进行了深入交流和重点讨论。

    围绕如何发挥健康管理团队效能，拉近全科医师、专科医师与群众的距离，有效服务慢病患者、关注重点人群，今年以来，三垛中心卫生院拓展思路，由苏北医院驻三垛专科医师、三垛中心卫生院全科医师和村卫生室乡村医师共同组成健康团队，进村入户，为慢性病、老年人等重点人群提供签约服务，做老百姓的家庭医生。